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进步运动时代美国的医保改革及其启示 ——以纽约州为中心的探讨
2017年03月25日 09:38 来源:《史林》 作者:李文硕 字号

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  内容提要:医疗保险改革是20世纪以来长期因扰美国社会的难题,从西奥多·罗斯福到巴拉克·奥巴马,多位总统曾涉水医保改革,但无一成功,直到今天也没有建成完善的医保体系。追溯美国医保改革的演生过程可以发现,在20世纪初的进步运动中,医保已经成为改革话题之一,进步主义者在许多州提出了医疗保险方案,但最终失败。其中纽约州最早对医保改革做出回应,美国劳工立法联合会四次将医保法案提交州议会,但最终以失败告终。本文试图以纽约州为中心,从利益集团的反对、政治理念的冲突和现行医保的有效性三方面分析其失败原因,以为我国医保改革所借鉴。  

  关 键 词:强制医保/进步运动/纽约州/公共卫生

  标题注释:本文是上海市高原学科建设计划“世界史”阶段性成果

  作者简介:李文硕,上海师范大学人文与传播学院讲师

    

  医保体系改革是20世纪以来美国社会面临的最棘手的难题之一。从西奥多·罗斯福到巴拉克·奥巴马,虽有多任美国总统涉足医疗保险,①但直到今天也没有建成完善的医保体系。追溯美国医疗保险的演生过程可以发现,在20世纪初的进步运动中,强制医保(Compulsory Health Insurance)已成为改革话题之一,进步主义者在多个州提出了强制医保方案;罗斯福新政时代,医保虽然再度成为争论焦点之一,但1935年的《社会保障法》仍然没有将其纳入其中;从战后到1970年代,美国政府对社会的干预越来越强烈,但医保改革在杜鲁门和艾森豪威尔时期仍然没有明显进展,直到60年代才确立了针对老年人和贫困人口的医保计划,而随着70年代后经济萧条加剧,福特和卡特政府对医保关注不大,里根执政后则大力削减医保开支;直到90年代,才由克林顿政府开始新的探索。与其他发达国家尤其是西欧福利国家相比,美国投入医保体系的经费更多,2013年,美国为医保体系投入2.9万亿美元,平均每人9 255美元;②却仍然有大量人口未能享受医疗保险,2013年未被医保覆盖的人口达到总人口的14.5%。③

  美国医保改革的漫长和复杂,使其成为学术界的热点话题,政治学、经济学、社会学和医学等多个学科领域针对这一问题展开了大量研究。从历史学的角度看,美国学者的研究集中在三个方面。首先是对医保改革历程的宏观研究,对医保改革变迁、改革成果和影响做了宏观介绍和分析。④其次是专题性研究,即对医保改革某个方面或某个时段的研究,如保罗·斯塔尔对医师组织与医保改革之关系的研究,⑤约翰·莫里对19世纪末产业工人医疗基金的研究,⑥以及劳里·佐洛斯对少数族裔与医疗不公平的研究等。⑦第三是对欧美医保进行比较研究,以分析双方的共性和差异。⑧与此同时,中国史学界对美国医保的关注度也越来越高,相关文章和学位论文相继问世,⑨对美国医保改革的认识不断深化。然而,中美学术界对于进步运动时代,即处于肇始阶段的医保改革,研究却稍显不足。比阿特丽克斯·霍夫曼从利益集团的角度研究了进步主义者建立医疗保险的动因、尝试及其失败,但忽略了社会价值冲突的影响,也没有顾及1920年代自由放任主义盛行的大背景;⑩丹尼尔·罗杰斯对20世纪初欧美建立医疗保险过程的比较,以及莫里结合进步运动的政治经济诉求对医保倡议的研究虽然都集中在这一时期,但都对其过程语焉不详;(11)罗纳德·南波斯分析了职业医师群体在其中的态度及其影响,但没有涉及更多因素。(12)总体看来,美国学者大多仅仅将进步运动时代视作医保历程中一次不成功的尝试,而忽略了其意义和影响;相比之下,中国学术界对此几乎没有涉及。

  实际上,通过对进步主义时期医保改革及其失败的探讨,可以深化对医保改革阻力的认识,同时加深对美国社会的了解。而在进步运动时代,在纽约州建立医保体系的努力规模最大、辐射最广、影响最远,也是美国社会试图建立强制医保的首次系统尝试。因此,笔者试图以纽约州为中心,分析医疗保险在开端即失败的原因,以求加深对美国医保体系的理解。

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